Adhésions 2011-2012

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Association loi de 1901 - Siret n° 43300812500018 - APE n° 9499Z
2, rue du Facteur Cheval - Bureau 204 - 2ème étage - 91025 EVRY cedex
Informations et inscriptions : Tél. : 01.69.47.78.25
utl@utl-essonne.org - www.utl-essonne.org

Réservé

Numéro :

Ce document n'est pas une adhésion en ligne.
Il est destiné à être imprimé.
Vous devez le joindre à votre chèque et l'expédier à :

UTL-ESSONNE
Service Adhésions
2, rue du Facteur Cheval
91025 EVRY cedex

Remarques :
Les champs en rouge ont un caractère obligatoire

U.EVE : Université d'Évry Val d'Essonne
TELECOM SudParis & TELECOM Ecole de Management (ex-INT)

* Pour les tarifs précédés d'un astérisque :
Fournir les justificatifs
* Pour les tarifs « couples » :
remettre les deux bulletins d'adhésions ensemble.

Toutes les informations vous sont demandées à des fins d'inscription et de statistiques, dans le cadre de la loi (art.34 Loi Informatique et Libertés)